我國“十四五”醫保任務單劃定 為全民提供全方位全周期醫療保障

日前，《“十四五”全民醫療保障規劃》(以下簡稱“《規劃》”)正式印發，新一輪醫改以來，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網，為全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標做出了積極貢獻。未來，我國將繼續發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

值得注意的是，這是我國醫保領域首次編制專項五年規劃，更是未來幾年醫保工作的重要綱領性文件。有業內人士表示，《規劃》明確了“十四五”期間醫保發展的重點任務，具有較大指導意義。

“十四五”醫保任務單劃定

《規劃》涉及15個指標，包括參保覆蓋率、基金安全、保障程序、精細管理和優質服務等多方面。具體來看，“十四五”期間，我國基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。收入規模與經濟社會發展水平更加適應，支出規模與經濟社會發展水平、群眾基本醫療需求更加適應。

國家醫療保障局副局長施子海稱，“十四五”期間，將繼續發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障。

在施子海看來，雖然“十四五”較“十三五”參保率目標并沒提高，但“十四五”時期將著重提高參保質量。一方面，通過全國統一的醫療保障信息平臺的建立，實現全國參保信息互聯互通，重復參保、漏保、斷保將進一步減少。另一方面，完善參保政策，推動更多職工和城鄉居民能在常住地、就業地參保;健全包括新就業形態從業人員在內的靈活就業人員參保方式。

對于保障程度，《規劃》指出，醫保基金支付比例將保持穩定，個人衛生支出占衛生總費用比例從“十三五”的27.7%降至27%。精細管理方面，實行DRG及單病種付費占全部住院費用的70%;公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品(不含中藥飲片)金額占全部采購藥品金額從目前的75%，提升至90%;公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫用耗材比例達80%。

同時，《規劃》明確，到2025年各省(自治區、直轄市)國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上;國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類以上。住院費用跨省結算率從“十三五”的50%以上，提升至70%以上。

根據《規劃》，“十四五”期間，我國醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。展望2035年，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成。

多層次醫療保障制度體系將建立。《規劃》表示，將鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。

值得一提的是，《規劃》還在目錄管理、支付管理等任務中提出了支持中醫藥發展的舉措。國家醫保局介紹，主要包括將符合條件的中藥按規定納入醫保支付范圍，支持符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品等。

重在保基本資金可持續

《規劃》指出，堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

“‘十四五’期間，進一步夯實醫療保障廣度和深度是重點。”一位業內人士表示，在保障程度來看，無論是職工醫保和居民醫保住院費用的報銷比例還是醫療救助的住院報銷比例“十四五”都沒有提高預期，個人自費比例預期也只是保持小幅微降，這與保基本方向是一致的。

根據國家醫保局數據顯示，“十三五”期間，有關部門通過加大財政投入、提高基本醫療保險報銷比例、完善基本醫保目錄動態調整機制等措施，基本醫療保險五年累計支出8.7萬億元，我國個人衛生支出占衛生總費用比例已經從29.27%下降到27.7%，個人醫療負擔明顯下降。但“十四五”時期，該費用目標占比為27%，降幅較“十三五”有所收窄。

對此，國家醫保局相關負責人坦言，考慮到未來五年經濟發展的外部環境不確定性因素仍然較多，財政對醫療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩妥、留有余地的原則，將目標確定為27%。

“‘十四五’醫保運行壓力難降。”前述業內人士坦言，“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億人，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比將進一步降低。同時，我國常住人口城鎮化率已達60%，“十四五”末期預計達到65%，人民群眾對醫療保障范圍和標準的要求不斷提高。同時，疾病譜發生變化，傳統傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續存在。

因此，保基本也是調整保障待遇水平基本出發點。《規劃》指出，落實醫療保障待遇清單制度。建立健全醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范政策制定流程。堅持適度保障。根據經濟發展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診和住院待遇的統籌銜接。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和財政補助結構。

上述業內人士表示，堅持保基本，除了保障全國醫保用藥范圍一致和確定醫保待遇清單外，重點考慮提高門診待遇水平。這在職工醫保部分主要是推進門診統籌，做好住院和門診的統籌銜接，而居民醫保則先從“兩病”用藥保障機制推進。不過他指出，居民醫保繳費水平較低，提高門診待遇需要量力而行。居民大病醫保、職工大額醫療費用補助和醫療救助這三個部分未來將更多強調精準度，而不是廣撒網式的補貼。

在醫療保障支付改革方面，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品(醫用耗材)與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。推進區域醫保基金總額預算點數法改革。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策。

以生育醫療費用支付為例，國家醫保局介紹，在繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障的同時，規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合并實施成效。

遏制藥價虛高 新藥好藥更加可及

“十四五”時期，將完善藥品和醫用耗材集中帶量采購改革。國家醫保局介紹，將加大藥品、醫用耗材集中帶量采購力度，推動集中帶量采購成為主導模式，常態化、制度化開展藥品國家集中帶量采購，持續擴大高值醫用耗材集中帶量采購范圍。

《規劃》提出，規范地方開展集采，形成國家、省級、跨地區聯盟采購相互配合、協同推進的工作格局。建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺。到“十四五”末期，到2025年各省(自治區、直轄市)國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上，高值醫用耗材品種達5個大類以上。

施子海表示，國家醫療保障局成立以來，連續三年調整醫保藥品目錄，調整規則和指標體系在實踐中進一步完善。“十四五”期間，將繼續立足基金承受能力，適應基本醫療需求、臨床技術進步需要，動態調整優化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。

同時，自2018年以來已開展五批藥品集采，覆蓋218個品種，平均降價54%，節省費用超兩千億元，患者個人負擔水平明顯降低。首批高值醫用耗材集采中選冠脈支架價格從均價1.3萬元降至700元左右，平均降幅93%。近期實施的人工關節集中帶量采購，髖關節和膝關節的平均價格也分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價82%。

“‘十四五’時期，進一步擴大藥品和高值醫用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。”施子海說。

對于醫保藥品目錄方面，《規劃》強調，確保到2022年實現全國基本醫保用藥范圍基本統一。建立完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品按程序納入藥品支付范圍，支持藥品創新。建立健全醫保藥品支付標準，以談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。建立醫用耗材醫保準入制度，制定醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。