2025年度“滬惠保”正式開啟參保通道，升級國內外特藥保障優化健康增值服務

4月22日，2025年度上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”正式開啟投保窗口，由上海市醫療保障局指導，國家金融監督管理總局上海監管局監督，上海市大數據中心提供技術支持，上海市保險同業公會協調，由中國太保壽險首席承保，聯合國壽壽險、人保健康、新華保險、平安健康、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛人壽等8家保司共同承保。

自2021年推出以來，“滬惠保”始終堅持“政府指導、商業運作、惠民利民”原則，保障、服務歷經多輪升級迭代，而今已步入第五個年度。

2025版“滬惠保”繼續面向上海基本醫保參保人員開放，在堅持不限年齡、不限職業、不限健康狀況的參保條件基礎上，保費維持129元/人，五大保障責任項，仍包含責任一特定住院自費醫療費用保險金（包括自費耗材、藥品、檢查檢驗、治療，不限目錄），責任二國內特定高額藥品費用保險金，責任三質子、重離子醫療保險金，責任四海外特殊藥品費用保險金，責任五CAR-T治療藥品費用保險金，起付線、賠付比例與上年保持一致，最高仍可享310萬元醫療保障。

與2024年相比，2025年“滬惠保”實現“一增、一享”，保障責任力度更強，健康服務覆蓋更廣：

一增：進一步擴增國內外特藥種類，藥品適應癥全部更至最新。其中，國內特藥種類由原來41種擴增至48種；海外特藥部分藥品更新，維持28種；CAR-T治療藥品由原來3個擴增至4個。

一享：2025年度“滬惠保”服務體驗持續升級優化，原有專屬權益“全市2000+指定藥房自費購藥9折”、“三甲專科醫生在線圖文問診專屬優惠”可繼續使用，新增原研藥9折保供服務，線上線下購藥需求場景全覆蓋，滿足不同人群健康生活需求。

為鼓勵家庭參保，2025年度“滬惠保”個人賬戶家庭共濟實現擴圍，在支持使用醫保個人賬戶余額為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）投保的基礎上，進一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

作為全國參保人數規模最大的惠民保項目，“滬惠保”四年累計參保已突破2600萬人次。截至2025年3月底，累計賠付金額超22億元，年齡最小的不足1歲，年齡最大的104歲，單人累計賠付最高超300萬元，惠及幾十萬家庭。

“滬惠保”推出以來不斷升級理賠服務。2024年升級主動理賠服務，實現客戶從自主索賠到主動理賠的便捷，電子診療數據應用率從首年的65%進一步提升至90%，平均結案時效優化至當天完成。2024年打通上海市質子重離子醫院直賠服務，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93位參保人提供約1630萬墊付賠款，真正做到“便民、惠民、利民”。2025年主動理賠、質重直賠兩項服務將繼續提供。

另外，2025年即將上線“滬惠保”參保人專屬、面向全年齡段的“滬惠保-普惠特定疾病保險”，敬請期待。

暖心守“滬”還在繼續。即日起，上海市基本醫療保險（含職工醫保、居民醫保）參保人可通過保險公司分發的官方投保二維碼進行投保，也可通過“滬惠保”官方微信公眾號、隨申辦、支付寶、騰訊微保等多個渠道進行線上投保，2025年已代扣成功的客戶，只需等待后續保單生效。不方便線上投保的部分老年人等群體，可通過撥打官方客服電話反饋投保需求，項目組將安排服務專員對接后續投保服務。集中參保期截至2025年6月30日，保障期限為2025年7月1日至2026年6月30日。

理賠案例

【26歲，腦膠質母細胞瘤，住院+院外特藥+質子治療，獲賠約67萬】

被保險人葉某，26歲，2023年、2024年連續兩年投保滬惠保。因患腦膠質母細胞瘤2024年持續進行多方位治療，滬惠保共計為其賠付約67萬元：

2024年5月至11月，住院4次產生自費費用21.08萬，經審核住院自費責任獲賠10.43萬；

2024年1月至6月，4次在藥房購買愛普盾進行腫瘤電場治療，特藥費用53.20萬，經審核符合國內特定藥品理賠范圍，按條款約定賠付國內特定高額藥品保險金37.24萬；

2024年3月至4月，在上海市質子、重離子醫院行質子治療，治療費27.8萬，按條款約定獲賠19.46萬。

【61歲，泌尿系統疾病，住院治療，主動理賠，獲賠1.67萬元】

被保險人董某，女，61周歲，因患泌尿系統疾病于2025年2月底在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院住院治療，3月初出院。因董女士已有主動理賠授權，出院當天滬惠保理賠系統即接收到董女士的住院電子診療數據并自動對此次住院進行了預報案。收到預報案信息后，理賠人員立即審核，確定符合責任范圍自費費用3.39萬元，擬賠付1.67萬元，并于第二天13:20進行了預結案并發送短信通知董女士補充證件及銀行卡號。當天董女士補充提交材料后，14:05系統正式進行了結案并發送結案短信通知。

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