全球觀熱點(diǎn)：國(guó)家醫(yī)保局公布基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù) 規(guī)則庫(kù)

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為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”）建設(shè)，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用，5月15日國(guó)家醫(yī)療保障局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（0版）》。

醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責(zé)，懲戒處罰，還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動(dòng)攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類(lèi)規(guī)則的“可疑”行為，這就需要知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)作為判斷的依據(jù)。

框架體系0版國(guó)家“兩庫(kù)”中，知識(shí)庫(kù)包括政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫(yī)療類(lèi)三類(lèi)知識(shí)目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫(kù)分為政策類(lèi)（30條）、管理類(lèi)（28條）、醫(yī)療類(lèi)（21條），共包括79條規(guī)則。按照《“兩庫(kù)”管理辦法》要求，國(guó)家醫(yī)療保障局向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布“兩庫(kù)”框架內(nèi)容，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)；醫(yī)療保障行政部門(mén)和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”協(xié)助開(kāi)展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動(dòng)；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫(kù)”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。（央視新聞客戶(hù)端）

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