今日播報(bào)!杠桿率之變重構(gòu)健康險(xiǎn) 一張保單如何從“保健康人”到“保人健康”

在8月31日人身險(xiǎn)產(chǎn)品利率切換時點(diǎn)即將來臨之際，多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，重疾險(xiǎn)價格也將迎來一輪上漲。重疾險(xiǎn)價格越來越貴，帶來的是保險(xiǎn)杠桿率下降，近年來這一現(xiàn)象持續(xù)顯現(xiàn)，讓消費(fèi)者意興闌珊。同時，不少重疾險(xiǎn)產(chǎn)品投保門檻頗高，比如一些年輕人因患有甲狀腺結(jié)節(jié)等病癥被拒之門外。在險(xiǎn)企一側(cè)，重疾險(xiǎn)賠付率走高、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大，疊加險(xiǎn)企對儲蓄險(xiǎn)的押注，重疾險(xiǎn)供給空間也受到擠壓。

曾經(jīng)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域扛大旗的重疾險(xiǎn)，近幾年經(jīng)歷了持續(xù)萎縮，讓健康險(xiǎn)整體增長乏力。同時，健康險(xiǎn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，杠桿率更高的醫(yī)療險(xiǎn)逐步替代了重疾險(xiǎn)的主流地位。

在健康險(xiǎn)經(jīng)歷重構(gòu)期以及政策鼓勵健康險(xiǎn)發(fā)展的背景下，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，健康險(xiǎn)需走出傳統(tǒng)的純保險(xiǎn)保障模式，同時加快從“保健康人”向“保人健康”轉(zhuǎn)變，一張保單要涵蓋專屬保障、醫(yī)療服務(wù)、特色權(quán)益等多個方面，發(fā)揮健康管理、支付創(chuàng)新、生態(tài)整合等價值，讓市場供需更加適配、行業(yè)經(jīng)營能力持續(xù)提升。

【資料圖】

杠桿率變化加劇內(nèi)部分化

“前兩年我想購買重疾險(xiǎn)，因患有甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)紀(jì)人告訴我買不了，險(xiǎn)企會拒保。最近幾天又問了其他保險(xiǎn)中介，給出的答復(fù)依然是‘不太好買’。中介說，如果切除結(jié)節(jié)后半年內(nèi)未復(fù)發(fā)，那么就有機(jī)會購買。”北京一位30多歲的白領(lǐng)小馬告訴記者。

多位保險(xiǎn)從業(yè)人員表示，重疾險(xiǎn)門檻越來越高，核保通過率越來越低，客戶被拒保的情況時有發(fā)生。對于買不了保障型保險(xiǎn)的客戶，會建議買一份不需要健康告知的醫(yī)療險(xiǎn)。

除了適用人群的限制，杠桿率也在影響健康險(xiǎn)的投保。保險(xiǎn)杠桿是指用較少的保費(fèi)支出，獲得較高的保額保障，實(shí)現(xiàn)以小博大。保險(xiǎn)中的杠桿率簡單來說就是保障金額與所支付保費(fèi)之間的比值。具體來講，杠桿率越高，相同的保費(fèi)就能夠獲得更多的保障額度，從而獲得更好的風(fēng)險(xiǎn)保障。

中國社會科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心主任郭金龍表示，受人身險(xiǎn)預(yù)定利率下調(diào)影響，長期重疾險(xiǎn)價格普遍上漲，消費(fèi)者獲取同等保額需支付更高費(fèi)用，這使得保險(xiǎn)杠桿率相應(yīng)降低。

近年來，行業(yè)在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上增加了復(fù)雜程度，比如增加中癥、輕癥、多次賠、多倍賠等保障責(zé)任，這樣更容易獲得市場青睞，但這同步推升了產(chǎn)品成本，從而提高了件均費(fèi)用。此外，重疾險(xiǎn)銷售渠道的費(fèi)用等也讓重疾險(xiǎn)價格水漲船高。

健康險(xiǎn)主要由重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)、失能險(xiǎn)等險(xiǎn)種構(gòu)成。數(shù)據(jù)顯示，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)目前占據(jù)著健康險(xiǎn)市場的絕大部分份額，護(hù)理險(xiǎn)、失能險(xiǎn)占比尚小。

過去很長一段時間，重疾險(xiǎn)占據(jù)著健康險(xiǎn)市場的主導(dǎo)地位，是健康險(xiǎn)市場第一大險(xiǎn)種，也是拉動健康險(xiǎn)市場增長的主要動力。但近幾年，重疾險(xiǎn)保費(fèi)呈現(xiàn)持續(xù)萎縮趨勢，限制了健康險(xiǎn)的增速。

記者近日獲取的一份行業(yè)交流數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入超6200億元，同比增長2.3%，賠款與給付1871億元，同比微幅下降，資金流入和流出增速均低于保險(xiǎn)業(yè)整體增速。

從內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療險(xiǎn)增長顯著，占比提升較快，成為健康險(xiǎn)市場新的支柱。根據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，2024年醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模首次超過重疾險(xiǎn)，成為健康險(xiǎn)第一大險(xiǎn)種。

發(fā)展新方向新路徑漸顯

“預(yù)計(jì)醫(yī)療險(xiǎn)會繼續(xù)保持較高增速，尤其是現(xiàn)在DRG（疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）與DIP（按病種分值付費(fèi)）醫(yī)保改革帶來的產(chǎn)品創(chuàng)新和更新，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄的制定，都會成為醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的重要動能。”一家大型險(xiǎn)企健康險(xiǎn)再保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人告訴記者。

“DRG/DIP等多項(xiàng)改革措施旨在構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)保托底、商保分層供給的立體化健康保障新格局，在保障基本醫(yī)療需求、穩(wěn)定基本醫(yī)療保障制度的同時，對于有支付能力的消費(fèi)者，相關(guān)舉措將激發(fā)出更多商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展帶來機(jī)遇。”新華保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在多層次醫(yī)療保障體系下，居民差異化的就醫(yī)需求需要被看到和滿足，特需醫(yī)療、院外藥械、創(chuàng)新藥物等保障缺口是商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)力點(diǎn)。

“公司正在全面推進(jìn)健康險(xiǎn)和健康服務(wù)布局，將業(yè)務(wù)目標(biāo)和資源向健康類業(yè)務(wù)傾斜，大幅提升健康保障型業(yè)務(wù)年化新保費(fèi)占比，重點(diǎn)關(guān)注一年期健康險(xiǎn)和健康服務(wù)。”華南地區(qū)一家壽險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人向記者表示。據(jù)了解，一年期健康險(xiǎn)的主要發(fā)展方向是中高端醫(yī)療險(xiǎn)。“關(guān)鍵在于醫(yī)療信息共享，打通‘三醫(yī)’，也就是醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥。”該負(fù)責(zé)人說，希望能夠獲得醫(yī)保等部門更多數(shù)據(jù)支持，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品精準(zhǔn)定價、核保風(fēng)控等提供依據(jù)，同時在支付結(jié)算方面得到進(jìn)一步銜接。

多位險(xiǎn)企人士表示，目前市場接受度較高的健康險(xiǎn)類別集中在醫(yī)療險(xiǎn)。但件均保費(fèi)相對較低、產(chǎn)品形態(tài)復(fù)雜，銷售渠道適配難題不少，要成為險(xiǎn)企新的盈利增長點(diǎn)，還有一些難題待突破。

“今年，無論是產(chǎn)險(xiǎn)公司還是壽險(xiǎn)公司，無論是大公司還是小公司，無論是合資公司還是內(nèi)資公司，都把醫(yī)療險(xiǎn)當(dāng)成一個主要的產(chǎn)品研發(fā)方向。”前述大型險(xiǎn)企健康險(xiǎn)再保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人說，“險(xiǎn)企如何確保在這一領(lǐng)域?qū)碣r、服務(wù)更有把控性，進(jìn)行合理控費(fèi)，開發(fā)出合適的產(chǎn)品，值得行業(yè)共同探索。產(chǎn)品并不是越全越好，而是要更適合消費(fèi)者的需求。”

同時，圍繞重疾險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的創(chuàng)新，以及以“保人健康”為目標(biāo)的舉措也在推進(jìn)。

“消費(fèi)者對重疾險(xiǎn)的需求是實(shí)實(shí)在在的。未來，預(yù)計(jì)杠桿率更高、更加特定的、更加多元化的、期限更短的重疾險(xiǎn)將出現(xiàn)。另外，現(xiàn)在越來越多的保險(xiǎn)公司正圍繞護(hù)理險(xiǎn)展開探索，這有助于健康險(xiǎn)市場獲得新的增長點(diǎn)。”前述大型險(xiǎn)企健康險(xiǎn)再保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人說。

目前，一些險(xiǎn)企嘗試把健康管理服務(wù)嵌入健康險(xiǎn)，推動客戶進(jìn)行自我健康管理，鼓勵客戶定期體檢，為疾病風(fēng)險(xiǎn)減量。

業(yè)內(nèi)人士表示，行業(yè)在開發(fā)健康險(xiǎn)產(chǎn)品方面形成了一定共識，比如鼓勵分紅型健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新；進(jìn)一步放寬長期醫(yī)療險(xiǎn)調(diào)費(fèi)機(jī)制，長期醫(yī)療保險(xiǎn)可以在保單周年末提供轉(zhuǎn)保選擇權(quán)，放寬調(diào)費(fèi)機(jī)制，提供保險(xiǎn)保障與費(fèi)率調(diào)整相結(jié)合的方案等。

創(chuàng)新藥械支付成為新動力

業(yè)內(nèi)人士表示，創(chuàng)新藥械支付將成為支持健康險(xiǎn)發(fā)展的新動力。

據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》測算，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達(dá)到1620億元，較2023年增長16%。其中，創(chuàng)新藥械領(lǐng)域個人自付占比仍高達(dá)49%，醫(yī)保基金支出約占44%，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付僅約占7.7%。

目前占比尚低也為未來增長騰出了空間。

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長許閑表示，隨著醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，多元支付支持創(chuàng)新藥械發(fā)展成為當(dāng)前政策著力點(diǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用日益凸顯。

中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任魏麗表示，從醫(yī)療保險(xiǎn)的供給側(cè)看，基本醫(yī)保要遵循廣覆蓋的原則，只能提供基礎(chǔ)保障。因此，對于部分高值創(chuàng)新藥械，以及多樣化、個性化的醫(yī)療需求，更需要依靠商業(yè)保險(xiǎn)挑起擔(dān)子。

在政策支持和市場需求的推動下，商業(yè)保險(xiǎn)也加快了探索先進(jìn)藥械支付領(lǐng)域的步伐。今年以來，已有多家險(xiǎn)企上線或更新升級涉及先進(jìn)藥械支付的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

例如，2025年6月，新華保險(xiǎn)與中再壽險(xiǎn)、鎂信健康聯(lián)手研發(fā)“醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險(xiǎn)”，突破院內(nèi)用藥限制，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫(yī)療器械，滿足患者對原研藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口醫(yī)療器械等先進(jìn)醫(yī)療資源的使用訴求；螞蟻集團(tuán)旗下互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)代理平臺螞蟻保升級了“好醫(yī)保”系列核心產(chǎn)品，在擴(kuò)充院外購藥報(bào)銷責(zé)任的同時，新增包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械。

今年7月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

業(yè)內(nèi)人士表示，詳盡的目錄會幫助險(xiǎn)企對健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)精細(xì)化定價，險(xiǎn)企則會對藥品的成熟度、需求度綜合把關(guān)，在讓保費(fèi)有性價比的前提下，盡可能擴(kuò)大藥品的覆蓋范圍。

助力健康險(xiǎn)走向完善和可持續(xù)發(fā)展的政策也在聚力。日前，金融監(jiān)管總局透露，正在研究制定《關(guān)于提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平的指導(dǎo)意見》，擬從推動供需更加適配、提升行業(yè)經(jīng)營能力、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管、優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境等方面，提出健康保險(xiǎn)下一步發(fā)展路徑。

北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生表示，指導(dǎo)意見可能會在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、醫(yī)療資源對接、數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面提供規(guī)范，從而激勵險(xiǎn)企推出更契合消費(fèi)者需求的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，保險(xiǎn)在健康產(chǎn)業(yè)中具有資金、客戶、數(shù)據(jù)等優(yōu)勢，監(jiān)管政策將推動保險(xiǎn)成為連接醫(yī)療、醫(yī)藥、養(yǎng)老等多方的重要樞紐，有助于形成產(chǎn)業(yè)聯(lián)動。專家認(rèn)為，險(xiǎn)企需加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新能力與生態(tài)協(xié)同能力，搭建高效的合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，覆蓋多元化的醫(yī)療場景，滿足消費(fèi)者個性化需求。

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