“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”如何理賠？這份超詳細(xì)理賠指南記者幫您問(wèn)到了

目前,大家對(duì)于2023年度“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”最關(guān)心的問(wèn)題,就是如何理賠了?理賠需要哪些材料?有哪些流程?需要多長(zhǎng)時(shí)間等等,這些問(wèn)題記者都幫您問(wèn)到了。

【理賠報(bào)案】線(xiàn)上申請(qǐng)

您可關(guān)注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào),點(diǎn)擊底部菜單欄【我要理賠】,根據(jù)提示填寫(xiě)并上傳材料。其中,快賠只需填寫(xiě)個(gè)人信息,一般無(wú)需上傳理賠材料,傳統(tǒng)理賠需要提交理賠材料。

如因特殊情況無(wú)法線(xiàn)上申請(qǐng)的,可撥打“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”客服電話(huà)4000651066,咨詢(xún)服務(wù)路徑。

【理賠材料】

“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”申請(qǐng)所需材料包括(以申請(qǐng)頁(yè)面提示為準(zhǔn)):

(1)被保險(xiǎn)人身份證件,未成年人可提供戶(hù)口簿(出生證明)等;

(2)住院病歷、門(mén)診病歷、藥品處方等病歷材料;

(3)醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單(線(xiàn)上提交的,需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標(biāo)注“已向中國(guó)人壽江蘇省分公司申請(qǐng)理賠”并簽名,電子發(fā)票免簽);

(4)醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告等;

(5)被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人或受益人(法定繼承人)銀行賬號(hào);

(6)若存在第三方先行賠付的情況,需提供第三方結(jié)算單原件及與之對(duì)應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料;

(7)保險(xiǎn)公司認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料。

(請(qǐng)妥善保管好材料原件,以備后續(xù)保險(xiǎn)公司收取核查之用。)

【理賠流程】

(1)申請(qǐng)人關(guān)注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào),點(diǎn)擊底部菜單欄【服務(wù)中心-理賠服務(wù)】,根據(jù)提示填寫(xiě)并上傳材料。

(2)保險(xiǎn)公司審核,若發(fā)現(xiàn)缺少資料或需要寄送紙質(zhì)資料的,將通知至申請(qǐng)人,待補(bǔ)充完整后繼續(xù)處理。

(3)保險(xiǎn)公司根據(jù)完整資料,進(jìn)行賠案審核。如作出理賠給付的決定,向相關(guān)權(quán)益人賬戶(hù)支付保險(xiǎn)金;如作出不予賠付的決定,將發(fā)出不予賠付決定通知書(shū)。

(4)申請(qǐng)人可在“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)查詢(xún)處理進(jìn)度和結(jié)果。

(保險(xiǎn)期間內(nèi)如理賠方式有調(diào)整,會(huì)及時(shí)更新通知大家。)

【理賠重要提示】

(1)若被保險(xiǎn)人是未成年人,需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

(2)若被保險(xiǎn)人身故,需同時(shí)提供身故證明(如醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明或土葬證明、戶(hù)口注銷(xiāo)證明等)等。保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí),還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件;

(3)若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠,需簽署授權(quán)委托書(shū),授權(quán)委托書(shū)須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名,且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng),并提供委托雙方身份證件;

(4)根據(jù)中國(guó)人民銀行反洗錢(qián)相關(guān)規(guī)定,您需在理賠申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)《反洗錢(qián)信息登記表》。

【理賠常見(jiàn)問(wèn)題】

1,理賠需要多長(zhǎng)時(shí)間?

理賠材料提交齊全后,保險(xiǎn)公司對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的申請(qǐng)案件,將及時(shí)作出核定。情形復(fù)雜的,將在30日內(nèi)做出核定。

2,提交理賠的有效期是多長(zhǎng)?

從知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算,提交理賠的有效期是2年。

3,在哪些醫(yī)院可以獲得理賠?

全國(guó)二級(jí)及以上基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含特需、國(guó)際醫(yī)療部、外賓病房等)都可以,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)各地醫(yī)療保障行政部門(mén)官網(wǎng)查詢(xún)。

4,門(mén)特治療費(fèi)用包含哪些?

責(zé)任一包含在定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付部分。責(zé)任二僅限在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個(gè)人自費(fèi)部分。門(mén)特病種(或項(xiàng)目)范圍按照基本醫(yī)保參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中,對(duì)于參保地門(mén)特保障范圍包含特殊規(guī)定的,特殊規(guī)定對(duì)應(yīng)病種或項(xiàng)目不納入本產(chǎn)品賠付。

5,“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”理賠申請(qǐng)必須在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后提交嗎?

是的,參保人享受江蘇基本醫(yī)保待遇,但未經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的,應(yīng)在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后提交“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”理賠申請(qǐng)。

6,醫(yī)保失效,“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”還能賠付嗎?

“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”承擔(dān)被保險(xiǎn)人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任,對(duì)江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

7,保障生效日前住院可以報(bào)銷(xiāo)嗎?

同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算),在2023年1月1日前入院,在保險(xiǎn)期間及以后出院的,本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于連續(xù)參保的被保險(xiǎn)人,入院時(shí)間和出院時(shí)間橫跨兩個(gè)保單年度的,對(duì)于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進(jìn)行責(zé)任理賠。

8,保障結(jié)束后未出院能報(bào)銷(xiāo)嗎?

同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算),在2023年12月31日后治療仍未結(jié)束的,本產(chǎn)品正常承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,最長(zhǎng)不超過(guò)180天。

9,異地就醫(yī)能報(bào)銷(xiāo)嗎?

參保人員異地就醫(yī)(包含轉(zhuǎn)外就醫(yī)情形)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)管理辦法要求,按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的,正常享受本產(chǎn)品保障待遇。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的,按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行(急診除外,以急診就醫(yī)證明和急診費(fèi)用結(jié)算憑證為準(zhǔn))。

免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎!此文僅供參考，不作買(mǎi)賣(mài)依據(jù)。

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