意外險再迎整頓 防范化解保險欺詐風險

當前意外險市場基礎薄弱，惡意重復投保、故意虛構保險標的、夸大損失程度等欺詐行為高發。保險業計劃設定“黑名單”“灰名單”標準，防范化解保險欺詐風險。

意外險因其保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強，有著廣泛的社會需求，客戶數量眾多。也正因此，惡意騙保等欺詐行為頻頻發生。

近日，《國際金融報》記者從有關渠道獲悉，中國銀行保險信息技術管理有限公司(下稱“中國銀保信”)與中國保險行業協會共同牽頭，在監管部門指導下，聯合行業內11家保險公司，充分調研行業意見，研究制定了《保險行業意外險風險名單評定指引》(下稱《指引》)，即意外險“黑名單”“灰名單”標準，主要目的即防范化解保險欺詐風險。

目前，《指引》正在業內征求意見。

“意外險是保障杠桿最高的險種之一，保費低廉而保險金額高，且不采取嚴格的損失補償原則，使得保險欺詐的收益高。”中國社科院金融所保險與社會保障研究室副主任王向楠在接受《國際金融報》記者采訪時表示。

同時，意外險通常單位保費收入低、保障時間較短，所以其數據庫建設相對慢，使得識別和證明欺詐的難度相對大，也因此造成意外險領域欺詐行為高發。

“黑灰名單標準的推出，能防范保險保障被某些人士利用的風險。在保險市場角度，直接維護了保險公司的合法權益，根本上保護了普通消費者的權益。在經濟社會角度，能有效減少違法犯罪活動，促進社會公序良俗。”王向楠說。

千億市場規模迎整頓

所謂意外險，是指以被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或者發生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。

同時，意外險是一種保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強的險種，社會需求廣泛，客戶數量眾多。

近年來，意外險作為保險的重要組成部分和經濟補償機制的一個重要方面，為提升全社會利用商業保險等市場化手段應對風險的意識、增強全社會風險抵御的能力作出了重要貢獻。

公開數據顯示，2019年，我國意外險實現原保險保費收入1175億元，同比增長9.23%，賠付支出298億元，同比增長11.19%。

但與此同時也要看到，由于意外險市場基礎薄弱，定價機制科學性不強，銷售行為不夠規范，功能和作用發揮不夠充分，與現代保險服務業的要求不相適應。

對此，在今年3月5日，銀保監會印發《關于加快推進意外險改革的意見》(下稱《意見》)，宣布用兩年時間扭轉意外險市場亂象叢生的局面。

《意見》明確提到，要強化市場行為監管，其中就包括：建立健全意外險保單信息共享機制，研究制定“黑名單”“灰名單”標準，加強風險預警。

6大欺詐行為納入風險名單

《指引》以6種風險行為、4種風險等級為框架，對主體風險情況進行評定。首先依據風險行為對主體進行評定，明確是否列入風險名單;其次根據風險行為造成的客觀事實對主體進行定級，判斷其列入風險名單的風險等級。

根據風險名單評定要求，保險公司發現主體具有下列6種行為之一的，可將其納入風險名單：

·故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。

·故意虛構保險標的。

·對發生的保險事故編造虛假的原因。

·編造未曾發生的保險事故。

·夸大損失的程度。

·故意不如實告知。

主體未發生以上行為，則不列入風險名單。

設置4個風險等級

根據風險行為造成的危害程度，《指引》對主體進行風險等級評定，共設置4個等級，一級最重，四級最輕。

一級風險：主體因風險行為被權威機構(法院、行政機關等)刑事判決或行政處罰。

二級風險：主體因風險行為被公安機關立案。

三級風險：主體的風險行為尚未達到一、二級認定標準，但對行業造成影響。

四級風險：主體的風險行為尚未達到一、二、三級認定標準，但對3家以下(不含3家)保險公司造成影響。

保險公司對主體風險等級的評定應采取動態更新機制，并遵循等級從高原則。

其中，主體是指在參與保險相關業務活動的人員和機構，分為2類，直接參與保險活動的稱為保險活動參與人，間接參與保險活動的稱為保險活動相關人。

保險活動參與人包括：投保人、被保險人、受益人、保險從業人員、保險中介機構。

保險活動相關人包括：醫藥機構(人員)、鑒定機構(人員)、其他涉及保險責任認定相關的第三方機構(人員)及非保單相關人員。

根據《指引》，保險公司可參考本指引開展意外險風險名單等級評定，完善本機構風險名單。保險公司也可自主決定是否采納風險名單，風險名單對于保險公司的任何決策僅具有參考作用。