重疾險(xiǎn)疾病定義規(guī)范13年來首次修訂 重疾病種擴(kuò)展至28種

備受關(guān)注的重疾險(xiǎn)新定義終于“靴子”落地。11月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在京舉辦新聞通氣會(huì)，正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱《新規(guī)》)。這是2007年發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》后，重疾險(xiǎn)疾病定義規(guī)范13年來首次修訂。

本次重疾定義修訂后保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。重大疾病病種數(shù)量將由25種擴(kuò)展到28種，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病。并首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。同時(shí)，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，《新規(guī)》擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

值得注意的是，《新規(guī)》放寬了部分定義條目賠付條件。例如，按照舊規(guī)范，“心臟瓣膜手術(shù)”的賠付必須有“實(shí)施了開胸”這一限定條件，這使得部分進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者在理賠時(shí)常與保險(xiǎn)公司陷入“能不能賠”的糾紛，而新規(guī)定取消了“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

對(duì)于備受關(guān)注的甲狀腺癌去留問題，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。在舊規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

對(duì)于輕癥賠付比例的上限，上述負(fù)責(zé)人指出，根據(jù)各界意見反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測(cè)算，《新規(guī)》中所含三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增《新規(guī)》外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。